НПВС

[Admin]

Тема рождена под влиянием вопроса о нимесулиде, начатом в теме Dr.Reddy's
(http://medpred.org/forum/index.php/topic,38.0.html).
Все соображения о препаратах сюда.

[volonter]

Спасибо за оперативность!

[Александр]

Тема довольно интересная, на мой взгляд была инициирована несколько своеобразной тактикой борьбы с возражением нашего коллеги "anyx" касаемо препарата "Найз" и его местом в лечении детей. Хорошая ссылка любезно предоставлена "volonter"ом - http://www.health-ua.com/articles/2063.html, есть еще масса публикаций о том, что нимесулид является небезопастным веществом в отношении функции печени. В связи с этим нимесулид запрещен в Австрии, Великобритании и т.д. В подтверждение, если читаете по английски, сделайте выборку по "nise nimesulide". Европа запрещает использование данного средства в детском возрасте. Говоря отстраненно, нимесулид, как препарат, довольно неплохой и другие НПВС так же не идеальны, есть и те же гепатотоксические эффекты и ульцерогенные и тромботические, но больше всего цепляет то, что Найз промотируется для применения как раз в детском возрасте, без тени каких либо предостережений по отношению к возрастным рамкам.

Выдержка из инструкции :

Спосіб застосування та дози:
Суспензія призначають дітям в дозі 1,5мг/кг маси тіла 2 – 3 рази на добу після їжі. Дітям віком від 2 до 5 років призначають по 2,5 мл 2-3 рази на добу; дітям з 5 років 5 мл 2-3 рази на добу. Максимальна доза не повинна перевищувати 5 мг/кг на добу. Тривалість курсу лікування –  не більше 5 днів. Перед застосуванням флакон струшують.

Интересно, что по этому поводу думает "anyx" и другие участники форума.

[volonter]

1. Кратковременный прием не более 5 дней при лихорадочном синдроме и соблюдении указанной дозировки не приводит к указанным Вами побочным эффектам (что в полной мере, относится и к другим НПВС, применяемым в педиатрии)
2. После запрещения бесконтрольного использования препаратов нимесулида в некоторых странах ЕС, инструкция по препарату как в России, так и на Украине была изменена (внесены возрастные ограничения).
3. Снова вопрос: только нимесулид Реддиса промотируется в педиатрии?

[VIK]

Парацельса считают предтечей современной фармакологии, ему принадлежит фраза: «Все есть яд и все лекарство, разница лишь в дозе».
Поистине золотые слова.
В любой статье увидите прежде всего предостережение от бесконтрольного применения НПВП и  призыв придерживаться четкой дозировке препарата. А побочные эффекты одинаково выражены у всех НПВП. Разница лишь в правдивости предоставленных результатов исследований. И вообще помоему ситуация с НПВП,особенно детской формой, даже очень прозрачна. Рынок есть рынок. И никому не хочется уступать продажи конкурентам. Обычная маркетинговая война.

[anyx]

Вообще, тема гепатотоксичности нимесулида напоминает ситуацию с , якобы, имевшим место, канцерогенным действием ИПП на заре их появления. Спросите у любого гепатолога, и он вам скажет что НПВП по гепатотоксичности стоят далеко позади многих други ЛП (антибиотиков, противогрибковых ). Скорее всего, он, вообще, не вспомнит случаи гепатотоксичности НПВП

В связи с этим нимесулид запрещен в Австрии, Великобритании и т.д. В подтверждение, если читаете по английски, сделайте выборку по "nise nimesulide". Европа запрещает использование данного средства в детском возрасте.

Зачастую путаются понятия "запрещен" и "никогда не был зарегистрирован" сознательно или умышленно. Что касаемо применения в детском возрасте, на сегодня в странах ЕС стоят жесткие требования по регистрации ЛС. Они должны пройти клинические испытания, сравнимые с испытаниями оригинального препарата, выводимого на рынок. Нимесулид таких испытаний не проходил, поэтому есть возрастные ограничения с 12 лет. Вообще, исследования по нимесулиду в детском возратсе проводились, в Европе, в том числе. Интересно,могу дать ссылки.
Кстати, Вы так и не ответили, в чем особенности метаболизма нимесулида у детей.

Парацельса считают предтечей современной фармакологии, ему принадлежит фраза: «Все есть яд и все лекарство, разница лишь в дозе».
Поистине золотые слова.
В любой статье увидите прежде всего предостережение от бесконтрольного применения НПВП и  призыв придерживаться четкой дозировке препарата. А побочные эффекты одинаково выражены у всех НПВП. Разница лишь в правдивости предоставленных результатов исследований. И вообще помоему ситуация с НПВП,особенно детской формой, даже очень прозрачна. Рынок есть рынок. И никому не хочется уступать продажи конкурентам. Обычная маркетинговая война.

Спасибо, очень правильно мыслите
Хочу процитировать одно исследование: U.A. Boelstereli институт клинической фармации Базильского университета, Швецария.
Данная работа была опубликована в июле 2002 года. Это метаанализ гепатотоксических эффектов нимесулида. На тот момент было зарегестрировано 192 случая поражения печени- 81 серьезный и 111 расценены как несерьезные. Количество назначений нимесулида- 280.000.000. (база данных Hesinn) Таким образом, частота побочных реакций составила менее 0,1 на 100.000 назначений. Это в 10 раз меньше чем для других НПВП!!!
Делайте выводы. Если хотите, напишу выводы из этого исследования, чем они объясняют имевшие место побочные реакции со стороны печени, но только завтра. Устал, пойду спать.

[Heddin]

И уточните пожалуйста - выборка была среди пациентов какого возраста ?

[Александр]

Други мои, успокойтесь. Никто на сегодняшний день не говорит однозначно про то, плохой ли нимесулид или хороший и добрый по отношению к печени у взрослого народа, ссылки на метаанализы говорят о том, что вроде бы ничего, нормалек. И перечислять исследования смысла нет. У взрослых этот препарат себя зарекомендовал с наилучшей стороны. Что касается применения в педиатрии, то тут есть несколько белых пятен. С одной стороны дети не были участниками исследований по безопастности нимесулида, а с другой есть факты, которые говорят о небезопастности данного препарата в детском возрасте.

В.К.Таточенко / Вопpосы совpеменной педиатpии, 2004, т. 3, номеp 5, с. 70-73.
"В последнее вpемя в России активно пpодвигаются на лекаpственном pынке
пpепаpаты, содеpжащие нимесулид - HПВС из гpуппы ингибитоpов ЦОГ-2, в пеpечень
показаний к использованию котоpых, наpяду с аpтpитами, спондилоаpтpитами и
внесуставными pевматоидными болезнями, болями и воспалительными пpоцессами
(тpавма, дисменоpея и дp.), внесен пункт <лихоpадка pазного генеза (в том числе
пpи инфекционно-воспали­тельных заболеваниях)> без огpаничения возpаста. Из всех
HПВС нимесулид является самым токсичным: согласно данным швейцаpских
исследователей установлена пpичинно-следственн­ая связь между пpиемом нимесулида
и гепатотоксическими эффектами (желтуха - 90%) [16]. Hедостатка в сообщениях о
токсичности этого пpепаpата в литеpатуpе нет.
Значительное число побочных pеакций послужило пpичиной того, что нимесулид
никогда не был заpегистpиpован в США (где он был синтезиpован), а также в
Австpалии, Канаде и большинстве стpан Евpопы. В Италии и Швейцаpии пpепаpат
лицензиpован для взpослых и пpименяется по стpого очеpченным показаниям.
Испания, Финляндия и Туpция, заpегистpиpовавшие pанее нимесулид, отозвали
лицен-
зии до выявления ситуации с побочными явлениями. В тех стpанах, где нимесулид
заpегистpиpован (их всего 40 пpи более чем 150 стpанах, его не
заpегистpиpовавших)­, его пpименение pазpешено с возpаста 12 лет....
В Индии ведется массиpованная кампания за запpет этого пpепаpата для пpименения
у детей в связи со случаями гепатотоксичности с летальным исходом [19, 20]. С
тpебованием запpетить в Индии нимесулид гpуппа индийских юpистов обpатилась в
Веpховный суд Дели в декабpе 2002 г.; вpачи Индии возмущены тем, что этот
пpепаpат не выводится из обpащения, несмотpя на сеpию смеpтельных исходов у
детей, пpинимавших жаpопонижающий сиpоп нимесулида. К сожалению, и pодители, и
педиатpы еще недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с пpименением
<сильных> жаpопонижающих. Да и выпускаемые на местах методические pекомендации
не содеpжат всей инфоpмации и pекомендуют использовать токсичные пpепаpаты без
учета специальных показаний [21]."

Конечно же, можно с известной долей критики относится к этим заключениям, но, обычно если есть преценденты, характеризующие препарат со стороны увеличения летальности, он или снимается с производства ( например Виокс, по причине тромботических осложнений), или на него распростаняются ограничения в применении.  Для нимесулида эти ограничения и были приняты - до 12 лет. Почему до 12? Потому, как до 12 лет завершается процесс становления и развития ферментных систем печени, а метаболизм нимесулида приисходит именно там. Кроме основного метаболита 4'-гидрокси-нимесулида , есть еще ряд, малозначимых метаболитов, которые могут оказывать повреждающее действие на печень у некоторых пациентов при индивидуальных особенностях коньюгации метаболита в условиях незрелости ферментных систем. Это так, грубо и кратко. Поэтому - ДО 12 !!!

[anyx]

И уточните пожалуйста - выборка была среди пациентов какого возраста ?

Выборка была по всем случаям назначения нимесулида, основанная на объемах продаж
Вообще, ситуация складывается довольно интересная и далека неоднозначная. Кстати, Таточенко ошибся:нимесулид синтезирован в 1985 г. компанией "Nelsinn Healthcare", Швецария, а не в Америке.
А вот скажите: какие препараты следует применять у детей, именно как противовоспалительные, допустим при артритах?

[VIK]

Мне кажеться не даром на этот вопрос  мы еще не прочли ответ. Потому что сново прийдется вернуться к НПВП,и в частности к нимесулиду?

[anyx]

Так ведь, действительно, альтернативы практически нет

[Cаша]

Так ведь, действительно, альтернативы практически нет

А как же ибупрофен?

[volonter]

Ибупрофен при какой нозологии?

Ниже приведена ссылка, рекомендую ознакомиться.
Позволю себе обратить внимание на следующие моменты:
- умеренное жаропонижающее действие;
- в показаниях: заболевания опорно-двигательного аппарата (лихорадочного синдрома нет);
- п/п: дети до 6 лет

Возвращаемся к исходному: "Каждый кулик хвалит свое болото...", а препарат назначается индивидуально с учетом личного опыта каждого практикующего врача и специфики течения заболевания.

http://pharm.stirol.net/eMedShop/html/rus/ibuprofenum.html

[Cаша]

К Вашему сведению. уважаемый VOLONTER. по ныне существующим стандартам лечения гипертермических и лихорадочных состояний у детей рекомендуется ВОЗ (и нашим министерством) использовать ибупрофен и парацетамол (торг.названия ибупрофена для детей-нурофен. ибуфен).
Причем, ибуфен можно назначать с 3-х месячного возраста. а нурофен-с 6-ти мес,преимуществом этих препаратов есть то, что воздействуют они не только на гипертермию, но и на екссудативный компонент воспаления (снижают температуру не хуже нимесулида).Вот так, и жабы тут ни при чем, болото у всех одно и то-же,просто каждый по-разному в нем ориентируется.

[volonter]

Несколько лет назад ибупрофен был "золотым стандартом" лечения болевого синдрома, но ни коим образом - лихорадочного синдрома. На то они и "стандарты", чтобы их регулярно пересматривали. Я остаюсь при своем мнении: каждый пациент требует индивидуального подхода, а врач-специалист, на то и специалист, чтобы в каждом конкретном случае руководствоваться судьбой пациента, а не "стандартами", которые изменяются каждые 5 лет.

[volonter]

http://www.paininfo.ru/press/1164.html
Еще одно подтверждение, что у каждого "кулика" свое болото, а НПВС, как и все другие ЛС, имеют "право быть" каждый в своей "нише".

[anyx]

Cаша Я спрашивал про лечения артритов, ибупрофен здесь не очень удобен, хотя бы потому, что применять его приходится 4 р\с, да осложнений со стороны ЖКТ в 2/3 р больше. К тому же нимесулид оказывает протекторное действие на хрящ, ингибируя металоэластазу, а ибупрофен, дай бог, что б был нейтрален

[Cаша]

Cаша Я спрашивал про лечения артритов, ибупрофен здесь не очень удобен, хотя бы потому, что применять его приходится 4 р\с, да осложнений со стороны ЖКТ в 2/3 р больше. К тому же нимесулид оказывает протекторное действие на хрящ, ингибируя металоэластазу, а ибупрофен, дай бог, что б был нейтрален

Если Вы имели в виду лечение артритов у детей,то я не могу с Вами не согласиться, действительно педиатры- ревматологи предпочитают назначать нимесулид,но видимо всетаки от него прийдется отказаться,т.к.596 приказ минздрава по нимесулидам отменить вряд-ли удастся.
А в практике ревматологии для взрослых пациентов есть еще один препарат- мелоксикам, не менее ефективный при лечениии артритов и даже  более безопасный чем нимесулид. Если можно,пришлите мне ссылку относительно протекторного действия  нимесулидов на хрящ(интересно посмотреть какие исследования были проведены и кем)

[volonter]

http://novosti.mif-ua.com/archive/issue-1194/article-1201/
http://www.rainbow.kiev.ua/Rus/a0008.html
Все первоисточники указаны в тексте статей.

[anyx]

Ответили за меня, спасибо